案列:系统领导力的灾难性失败
随着系统变得日益复杂,系统发生故障的可能性也越来越大。如果不能对确定和执行问责制的方式进行根本性的重新思考,那么当出现突发事故时,我们绝对不能指望私营和公共部门的领导人能为此承担责任。
5月11日的《华尔街日报》(wallstreetjournal)刊登了两篇关于墨西哥湾石油泄漏事故的精彩文章,每位对系统故障和系统领导力需求感兴趣的人都应该读一读。
第一篇是一则案例研究,内容是当情况出现严重差错时如何推卸责任。它描述的是英国石油公司(bp)、越洋钻探公司(transocean)和哈里伯顿工程公司(halliburton)相互指责,就哪家公司应该为“深水地平线”(deepwaterhorizon)钻井平台的爆炸事故负责而争执不休。
如今的局面是谁都不想承担责任,这等于是说从事故发生之时起就没有人对此负责:这是系统领导力的灾难性失败。
要弄清究竟是哪些因素导致了漏油,就需要稍微了解一些技术细节。初期证据显示,摧毁钻台并破坏海底防喷阀的那次爆炸,是由井中升起的甲烷气体引发的。在钻井和封井程序的设计中,必须防止此类事故的发生,因为甲烷是高度易爆的气体。钻井时,井中会充满钻井液,即“泥浆”,这有助于防止气体和液体从管道中上升。井被钻开后,会分两个阶段实现“固化”,先是围绕钻套管灌注水泥,然后再加上一个“塞子”把井封好。
显然,正是第二个阶段出了差错。初期报告表明,在最后为油井加盖水泥塞时,应用了一种非常规程序,结果加盖前一部分“泥浆”被密度较低的海水代替,导致甲烷气体从管道上升,引发爆炸。
各方互相指责的主题,就是当初究竟为何采用了不同的程序。哈里伯顿说,是越洋钻探告诉它这样做的,而越洋钻探则声称自己是听从了英国石油的指令。不管怎样,现在看来当初的决策大错特错,但没有人愿意对此负责。所有的当事人都在百般推脱。
例如,哈里伯顿全球业务总裁蒂姆?普罗伯特(timprobert)声明说,公司“在合同的约束下,对于一切涉及到相关工作活动绩效的问题,都必须遵循油井所有者的指令。”从本质上说,他说的就是“无论我们认为那些指令有多危险,甚至可能会让本公司员工丧命,我们都必须盲目地听从。”这种借口多么荒唐!
接下来请看英国石油公司的立场。据《华尔街日报》报导,英国石油美国公司董事长拉马尔?麦凯(lamarmckay)打算证明“我们正在调查防喷阀为何会失灵,因为它本该在发生事故时起到保护作用……但越洋钻探公司的防喷阀却没有启动。”这难道不是在彻底转移人们的视线吗?因为现在的主要问题是:一次摧毁钻台的灾难性爆炸,有可能对海底设备造成损害。
接下来我又去阅读《华尔街日报》的第二篇文章,内容是负责监管钻井的美国联邦机构——矿产管理局(mms)——如何推卸自己在提高安全水平方面的责任。文章一方面讨论利益冲突——一家肩负着双重使命的机构,既要确保安全,也要推动勘探,另一方面描述各方如何推卸责任——石油行业的高管和前监管人员辩称“海上作业已经发展得过于复杂,因此,归根到底,监管机构也只能指望石油公司和钻井承包商自己实现安全生产。”(奥巴马政府正计划将该机构拆分为两个部门,分别负责征税和安全监督。)
英国石油、越洋钻探和哈里伯顿含糊其辞的证言令这种说法显得颇为可笑。文章还举出了另一个典型例子,说明为何自行监管不是什么好主意。因为情况似乎是这样的:矿产管理局先是委托有关部门出具了一份关于防喷阀可靠性的报告,然后就忽视相关的建议,这大概是因为公司抱怨相关成本过高。而这只是有可能导致这场灾难性事故的诸多监管失误中的一种。
随着系统变得日益复杂,系统发生故障的可能性也越来越大。如果不能对确定和执行问责制的方式进行根本性的重新思考,那么当出现突发事故时,我们绝对不能指望私营和公共部门的领导人能为此承担责任。
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